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내 복용량으로 계산하기1일 1회 또는 2회에 나누어 모엑시프릴염산염으로서 7.5 ∼ 30 mg, 히드로클로로티아지드로서 12.5 ∼ 50 mg을 식사 1시간전에 복용한다. 약물 용량-의존적인 이상반응을 최소화하기 위하여 환자가 단독요법으로 만족할 만한 효과를 얻지 못하였을 경우에 병용요법을 권장한다.
임상효과에 의한 용량결정 : 모엑시프릴염산염 또는 히드로클로로티아지드 단독요법으로 조절되지 않는 고혈압 환자에 이 약 모엑시프릴염산염 7.5 mg/히드로클로로티아지드 12.5 mg, 또는 모엑시프릴염산염 15 mg/히드로클로로티아지드 25 mg을 식사 1시간전에 복용한다. 임상반응에 따라서 모엑시프릴염산염, 히드로클로로티아지드 또는 2성분 모두 증량한다. 일반적으로 히드로클로로티아지드의 양은 2 ～ 3주가 경과하기 전에는 증량하지 않는다. 고혈압 환자에게 1일 최고 모엑시프릴염산염 30 mg/히드로클로로티아지드 50 mg 용량 이상의 임상성적이 없다.
1일 히드로클로로티아지드 25 mg으로 혈압조절이 가능하지만, 칼륨손실이 심각하게 나타나는 환자에게 모엑시프릴염산염 3.75 mg/히드로클로로티아지드 6.25 mg 투여로 전해질 손실 없이 혈압조절이 가능하다.
모엑시프릴염산염 7.5 mg/히드로클로로티아지드 12.5 mg 투여로 과도한 혈압강하를 경험한 환자는 모엑시프릴염산염 3.75 mg/히드로클로로티아지드 6.25 mg의 처방을 고려한다.
크레아티닌청소율이 40 mL/min이상인 환자에는 용량을 조절할 필요가 없다. 보다 중증 신장애 환자는 티아지드계 이뇨제보다 루프계 이뇨제가 바람직하므로, 이 약은 권장되지 않는다.
- 혈관부종 : 보통 치료초기(한달 이내)에 후두부종을 포함한 혈관부종이 나타날 수 있다. 얼굴, 사지, 입술, 점막, 혀, 성문, 후두 등의 혈관부종은 모엑시프릴을 포함한 ACE억제제 치료를 받고 있는 환자에게서 보고되었다. 드물게 ACE억제제로 장기간 치료한 후에도 중증의 혈관부종이 나타날 수 있다. 혀, 성문, 또는 후두를 침범한 혈관부종의 경우 기도폐쇄로 인해서 치명적일 수 있다. 후두천명 또는 얼굴, 입술, 점막, 혀, 성문 또는 사지의 혈관부종이 발생하면 이 약 치료를 중단하고 즉시 적절한 치료를 시행해야 한다. 응급처치로는 코르티코스테로이드, H1-수용체 길항제 및 H2-수용체 길항제의 정맥 투여를 포함해야만 한다. 만약 환자의 상태가 위의 처치로 개선되지 않는다면 심전도를 모니터링하면서 에피네프린을 피하 투여하거나 천천히 정맥 투여해야 한다.
ACE억제제 치료와 관련된 C1-inactivator 결핍으로 인해 유전적 혈관부종이 나타나는 경우 추가로 C1-inactivator를 투여해야 한다.
추가적으로 삽관 또는 기관절개가 고려되어야 한다.
- 장관 혈관부종 : ACE억제제 치료를 받는 환자에서 장관 혈관부종이 보고된 바 있다. 이들 환자들은 복통(구역, 구토가 수반 또는 수반되지 않은)의 증상을 보였다. 일부 증례는 안면 혈관부종의 병력이 없었으며 C1-esterase 농도가 정상이었다. 혈관부종은 복부 CT 스캔, 초음파를 포함한 시술 또는 수술 시에 진단되었으며, ACE억제제를 중단한 후에 증상이 해소되었다. ACE억제제를 복용하는 환자가 복통을 호소하는 경우 장관 혈관부종을 고려해야 한다.
- 탈감작 중의 아나필락시스모양 반응 : ACE억제제를 복용하는 동안 벌독(hymenoptera verom) 탈감작치료를 실시한 두 명의 환자에게 생명을 위협할 정도의 아나필락시스모양 반응이 나타났다. ACE억제제를 일시적으로 중단했을 때, 이러한 반응은 나타나지 않았지만 ACE억제제를 부주의하게 재투여했을시 이 증상은 다시 나타났다.
- 투석막노출로 인한 아나필락시스모양 반응: 아나필락시스 반응은 ACE억제제를 복용하면서, 고속투석막으로 투석을 시행하고 있는 환자에서 보고되었다. 또한, 아나필락시스모양 반응은 덱스트란황산 흡수로 LDL혈장교환을 시행하고 있는 환자에서도 보고되었다.
이 약의 티아지드 성분은 다른 항고혈압제, 특히 신경절 또는 말초성 아드레날린저해약물의 활성을 강화시킬 수 있다. 또한, 티아지드 성분은 교감신경절제술을 받은 환자에게 투여시 항고혈압효과를 항진시킨다. 울혈성심부전환자에게 ACE억제제의 사용은 요량감소, 진행성질소혈증, 드물게 급성신부전증 또는 사망을 일으킬 수 있는 심한 저혈압을 유발할 수도 있다. 이런 환자에게 이 약물의 치료는 해당 의료진의 감독하에 시작되어야 하고, 환자는 치료개시 2주 동안, 그리고 이 약의 투여량이 증가할 때마다 의사의 지시에 따라야 한다. 또한, 저혈압을 피해야 할 환자로는 허혈성심질환, 대동맥협착, 또는 뇌혈관질환이 있는 사람들인데, 이들에게서 심하게 혈압이 감소할 경우 협심증, 뇌혈관사고 등을 일으킬 수 있기 때문이다. 저혈압이 생기면 환자는 똑바로 누워야 하고, 필요하다면 생리식염 주사액을 정맥주사한다. 이 약의 치료는 일반적으로 혈압과 혈액량이 회복된 후에는 계속 사용할 수 있다.
히드로클로로티아지드 노출 누적용량 증가에 따른 비흑색종 피부암(기저세포암, 편평세포암)의 증가 위험이 덴마크 국립 암 레지스트리에 근거한 두 건의 역학연구에서 보고되었다. 히드로클로로티아지드의 광과민 작용은 비흑색종 피부암 기전으로 작용할 수 있다.
히드로클로로티아지드를 복용하는 환자에게는 비흑색종 피부암 위험에 대한 정보를 제공해야 하고, 정기적으로 피부의 새로운 병변 발생 여부를 확인하고 의심스러운 피부 병변이 발견될 경우 보고하도록 권고해야 한다. 또한 환자에게 피부암 위험을 최소화하기 위해 햇빛이나 UV(자외선) 노출 제한 및 노출되는 경우 적절한 보호와 같은 가능한 예방 조치를 권고해야 한다. 의심되는 피부 병변은 조직 생검을 포함한 검사를 즉시 실시한다. 이전에 비흑색종 피부암 병력이 있는 환자에게는 히드로클로로티아지드의 사용을 재고할 필요가 있다.
체액과 전해질 평형의 작은 변화가 간성 혼수를 유발시킬 수 있으므로 이 약은 간기능 장애 또는 진행성 간질환 환자에게 주의하여 사용해야 한다. 모엑시프릴을 단회 15 mg 용량을 경증 ～ 중등도 간경화 환자에 투여하였을 때, 모엑시프릴의 Cmax가 약 50 % 증가하였고, AUC는 약 120 % 증가한 반면 모엑시프릴렛의 Cmax는 약 50 % 감소하였고 AUC는 거의 300 % 감소하였다. 간기능 장애가 있는 고혈압 환자에서 이 약의 정식 약동학 연구는 수행되지 않았다.
이 약은 중증 신질환 환자에 주의하여 사용해야 한다. 신질환 환자에서 티아지드 이뇨제는 질소혈증을 악화시킬 수 있으며 이 약의 누적효과가 나타날 수 있다.
레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 억제 결과로, 민감한 환자에서 신장 기능의 변화가 나타날 수 있다. 신부전 환자에서 고혈압 치료에 있어서 이 약의 임상경험이 없다.
몇몇 명백한 선재 신혈관성고혈압 질환이 없는 고혈압 환자에서, 특히 모엑시프릴과 티아지드 이뇨제를 병용하였을 때, 대개 경증이고 일시적으로 혈중 요소질소 및 혈청 크레아티닌이 증가되었다. 이것은 선재 신장애 환자에서 빈번하게 나타났다. 이 약의 용량 조절이 필요할 수 있다.
신장 기능을 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 활동에 의존하는 중증 울혈심부전이 있는 고혈압 환자에서, 모엑시프릴을 포함한 ACE억제제의 치료는 소변감소증 그리고/또는 진행성 질소혈증 및 드물게 급성 신부전 그리고/또는 사망이 연관될 수 있다.
단신증(單腎症) 또는 양측 신동맥 협착층 있는 고혈압 환자에서, ACE억제제 치료 도중 몇몇 환자에서 혈중 요소 질소 및 혈청 크레아티닌 증가가 관찰되었으며, 이러한 증가는 대개 ACE억제제 그리고/또는 이뇨제 치료의 중단에 따라 가역적이었다. 이러 환자의 경우 신장 기능을 치료 첫 몇 주 동안 모니터링해야 한다.
히드로클로로티아지드, 설폰아미드는 급성 일시 근시 및 급성 폐쇄각녹내장의 결과인 특이반응의 원인이 될 수 있다. 저하된 시력 또는 눈통증의 급성 발병을 포함하는 증상은 약물 시작 후 몇 시간에서 수주내에 나타난다. 치료되지 않은 폐쇄각녹내장은 영구 시력 소실이 될 수 있다. 일차 치료는 가능한 빨리 히드로클로로티아지드를 중단하는 것이다. 안압이 조절되지 않을 경우 즉시 수술적 치료가 필요할 수 있다. 급성 폐쇄각녹내장의 발달의 위험요소는 설폰아미드 또는 페니실린 알레르기의 병력이 포함될 수 있다.
티아지드계 이뇨제 치료는 저칼륨혈증, 저나트륨증, 저염소성알칼리증과 관련이 있다. 이것들은 구강건조, 목마름, 쇠약, 혼수, 졸음, 무기력증, 근육통, 근육경직, 근무력증, 저혈압, 감뇨증, 빈맥, 구역, 구토 등의 증상으로 나타난다: 저칼륨혈증은 또한 디기탈리스의 심장에 대한 독성반응을 과민화시키거나 강화시킨다고 보고되었다. 저칼륨혈증이 나타날 수 있는 위험성이 높은 경우는 간경변환자, 활발한 이뇨현상이 나타나는 환자, 경구로 전해질을 부적절하게 투여받는 환자, 부신피질호르몬 또는 ACTH 치료를 받고 있는 환자 등이 있다.
많은 환자에서 혈청칼륨농도는 모엑시프릴과 히드로클로로티아지드의 상호 상반된 효과로 인하여 적절하게 조절되기 때문에 혈청칼륨농도의 큰 변화는 거의 나타나지 않는다. 전해질불균형이 나타나는 것을 감지하기 위하여 투여초기의 혈장전해질의 측정과 주기적인 혈장전해질 측정이 필요하다. 또한, 칼륨보급제나 칼륨함유 염대용제를 의사와 상의 없이 섭취해서는 안 된다.
염소결핍은 일반적으로 심하지는 않지만, 간 질환이나 신장질환 등의 경우에는 특별한 치료가 필요하다. 저나트륨증은 부종을 보이는 환자에게 나타날 수 있다. 적당한 치료법은 저나트륨증이 생명을 위협하는 등의 특별한 경우를 제외하고는 소금을 먹는 것보다 물을 제한적으로 마시는 것이 좋다. 염분고갈이 나타날 경우에는 치료법을 적당히 바꾸는 것이 좋다.
칼슘분비는 티아지드계 이뇨제에 의해 감소된다. 장기적으로 티아지드계 이뇨제 치료를 받고 있는 몇몇 환자에게서 부갑상선에서의 병리학적 변화가 고칼슘혈증, 저인산증과 함께 나타났다. 심각한 부갑상선합병증(신장결석증, 골흡수와 소화성 궤양)은 나타나지 않았다.
티아지드계 이뇨제는 마그네슘의 요방출을 강화시켜 저마그네슘증을 가져올 수 있다.
특히, 모엑시프릴을 티아지드계 이뇨제와 병용투여 하였을 때, 명백한 신장혈관질환이 없는 몇몇 과민고혈압 환자들에게 혈중질산요소와 혈청크레아티닌 증가가 나타났다. 신장손상의 경험이 있는 환자는 이러한 증상이 나타나기 쉬우므로, 이 약의 복용량조절이 필요하다. 또한 고혈압환자의 평가에는 반드시 신장기능의 평가가 포함되어야 한다.
신장기능이 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 활성에 의존하고 있는 중증의 울혈성심부전이 있는 고혈압 환자들에게 모엑시프릴 등의 ACE억제제는 빈뇨증, 진행성질소혈증, 드물게 급성신부전증 또는 사망을 가져올 수도 있다.
히드로클로로티아지드를 복용한 후 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS; acute respiratory distress syndrome)을 포함한 중증 급성 호흡기 독성 사례가 매우 드물게 보고되었다. 전형적으로 히드로클로로티아지드 복용 후 수 분에서 수 시간 이내에 폐부종이 발생한다. 발병 시 증상은 호흡 곤란(dyspnea), 발열, 폐 상태 악화(pulmonary deterioration) 및 저혈압을 포함한다. ARDS 진단이 의심되는 경우 이 약 투여를 중단하고 적절한 치료를 해야 한다. 이전에 히드로클로로티아지드 복용 후 ARDS를 경험한 환자에게 히드로클로로티아지드를 투여해서는 안 된다.
히드로클로로티아지드의 이뇨효과 및 나트륨뇨배설 효과와 마찬가지로, ACE억제제 및 히드로클로로티아지드의 항고혈압 효과는 비스테로이드소염진통제에 의해 약화될 수 있다.
히드로클로로티아지드는 살모넬라(Salmonella typhimurium, Ames test) TA98, TA100, TA1535, TA1537, TA1538 균주를 이용한 in vitro분석, 변이를 측정하기 위한 CHO test, 마우스의 생식세포염색체와 중국햄스터의 골수 염색체를 이용한 in vivo assay, 그리고 Drosophila sex-linked 열성치사유전자를 이용한 실험 모두에서 유전독성은 없었다. 히드로클로로티아지드 43 ～ 1,300 μg/mL의 농도로 in vitro CHO Sister Chromatid Exchange(클라스토젠유발성)과 마우스임파종세포(돌연변이유발성)분석을 실시하였을 때 양성시험결과가 나타났다. 비특정농도의 히드로클로로티아지드의 Aspergillus nidulans 비분리분석에서도 역시 양성시험결과가 나타났다. 히드로클로로티아지드를 암수의 랫트와 마우스에 교미하기 전과 임신 기간 동안 1일최대 100 mg/kg, 4 mg/kg씩 먹이에 투여한 연구에서 생식에 관한 이상반응은 없었다.
ACE억제제는 임부가 복용했을 때 태아와 신생아의 질병과 사망을 유발할 수 있다. 여러 경우가 문헌에 보고되었으므로, 임신이 확인되었을 경우 가능한 빨리 ACE억제제 복용을 중단해야 한다. 임신 제 2기 및 3기에서의 ACE억제제 노출은 사람 태아독성(신기능 저하, 양수과소증, 두개골형성 지연, 사망)과 신생아 독성(신부전, 저혈압, 고칼륨혈증)을 유발한다고 알려져 있다. 저양수증도 보고되었는데, 태아 신장기능부전의 결과인 것으로 추측된다. 저양수증은 태아의 사지수축과 두개악안면비형성과 폐의 이상발육과 관련이 있다. 미성숙, 자궁내성장지연, 동맥관개존증도 보고되었지만, 이 증상들이 ACE억제제에 의한 것이라고는 확언할 수 없다.
임신 제 1기에 ACE억제제 노출에 따른 기형발생 위험과 관련한 역학적 증거가 확실하지는 않으나, 위험이 약간 증가할 수 있음을 배제할 수는 없다. 환자가 임신을 하였을 때, 의사는 가능한 빨리 이 약의 사용을 중단하도록 해야 한다. 임부 0.1%이하 정도는 ACE억제제를 대체할 약물이 없다. 이런 경우에 임부는 태아에 미칠 수 있는 잠재적인 피해에 대해 인식하고 있어야 하며, 초음파검진으로 양수내의 상태를 지속적으로 검사해야 한다. 저양수증이 나타나면, 임부의 생명에 지장이 없는 한 이 약의 복용을 중단해야 한다. Contraction stress testing(CST), non-stress test(NST) 또는 biophysical profiling(BPP)는 임신주기에 따라 적절히 쓰일 수 있다. 그러나 의사는 태아가 비가역적인 손상을 입을 때까지 저양수증이 발견되지 않을 수 있다는 사실에 주의해야 한다.
임신기간 중에 ACE억제제에 노출된 적이 있는 어린이는 저혈압, 빈뇨증과 과칼륨혈증이 나타나는지 관찰해야 한다. 만약 빈뇨증이 발생하면, 혈압과 신장관류에 주의를 기울여야 한다. 교환수혈 또는 복막투석이 저혈압을 완하시키거나 신장기능장애의 영향을 최소화하는 방법으로 필요하다. 이론적으로 ACE억제제는 교환수혈에 의하여 신생아의 순환혈액에서 제거될 수 있지만, 이 방법의 경험이 보고된 것은 없다.
티아지드계 이뇨제의 자궁내노출은 태아와 신생아의 황달, 혈소판감소증, 그리고 성인에서 발생할 수 있는 다른 이상반응과 관련이 있다. 특히 임부의 전해질 불균형은 태아에게 유해할 수 있다. 모엑시프릴염산염과 히드로클로로티아지드(비율 7.5:12.5)의 병용투여와 관련한 생식연구결과 랫트에서 800 mg/kg/day의 치사량까지, 토끼에서 160 mg/kg/day의 모체독성량까지 기형을 유발하지 않았다.
소아에게 이 약의 유효성과 안전성은 아직 검증되지 않았다.
임상시험에서 이 약을 복용한 환자 중 24 %가 65세 이상이었다. 이 환자들과 젊은 환자들의 약효와 안전성을 비교하였을 때 전반적으로 큰 차이점은 없었다. 모엑시프릴을 고령자에게 투여하였을 때 약물혈장농도가 젊은 환자들보다 조금 높고, 신 제거율은 낮았지만, 특이할 만한 결과는 없었다.
이 약은 실질적으로 신장에서 배출되는 것으로 알려져 있고, 신기능이 저하된 환자에게는 독성이 나타날 위험이 더 높다. 고령 환자들의 신기능은 젊은 환자들에 비해 저하되어 있기 때문에 복용량을 신중히 결정해야 하고, 약물복용기간동안 신기능을 모니터링하는 것이 바람직하다.
이 약의 과량복용에 따른 특별한 치료정보는 없다. 치료는 증상에 따라서 적당한 방법으로 이루어져야 한다. 과량복용 하였을 경우 이 약의 복용을 중단하고 신중하게 증세를 관찰한다. 구토를 유발시키거나 위세척을 시키고, 탈수, 전해질불균형, 저혈압 등을 정상화시키기 위한 대책을 세운다.
마우스에서 모엑시프릴 2 g/kg의 단일경구복용은 치사율과 상당한 연관이 있었지만, 랫트에서는 3 g/kg까지 내약성이 있었다. 히드로클로로티아지드의 경구투여시 LD50값은 랫트와 마우스에서 10 g/kg보다 훨씬 높았다. 모엑시프릴염산염과 히드로클로로티아지드(비율 7.5 : 12.5)를 병용투여하였을 때, LD50값은 마우스에서 약 10 g/kg정도였고, 랫트에서 10 g/kg이상이었다. 모엑시프릴염산염과 히드로클로로티아지드를 병용투여하여도 모엑시프릴염산염로 인한 급성독성의 증가는 없었다. 과량투여에 의한 증상으로 중증 저혈압, 쇼크, 혼미, 서맥, 전해질장애 및 신부전이 나타날 수 있다.
사람의 모엑시프릴 과량복용에 대한 보고는 없다. 다른 ACE억제제와 관련한 과량복용의 경우, 저혈압이 가장 주된 이상반응이다. 히드로클로로티아지드의 과량복용 시 나타나는 가장 일반적인 징후와 증상은 탈수와 전해질 감소(저칼륨혈증, 저염소혈증, 저나트륨증)라고 알려져 있다. 디기탈리스 투여시에 저칼륨혈증은 부정맥을 촉진시킬 수 있다.
생리적 변화(예를 들면, 요의 pH변화)가 모엑시프릴과 그 대사물의 배출을 촉진시킨다는 데이터는 없으며, 모엑시프릴의 투석력은 아직 알려져 있지 않다.
안지오텐신II는 모엑시프릴을 과복용한 경우, 선택적 antagonist-antidote로 사용될 수 있지만, 안지오텐신II는 연구 외의 용도로는 이용될 수 없다. 모엑시프릴의 강압작용이 혈관이완작용과 체액량 감소작용으로 나타나기 때문에, 모엑시프릴의 과량복용은 생리식염 주사액으로 치료하는 것이 적당하다. 또한, 신장기능과 혈장칼륨농도는 지속적으로 모니터링해야 한다. 복용 30분 이내에 위세척, 흡착제 및 황산나트륨 투여와 같이 흡수를 막거나, 배출을 촉진시키는 조치를 취해야 한다. 서맥 또는 광범위한 미주반응은 아트로핀을 정맥 투여하여 치료해야 한다. 심장박동조절장치(pacemaker) 사용을 고려할 수 있다. 모엑시프릴이 투석으로 제거될 수 있는지는 알려져 있지 않다.
이 약은 식사 1시간 전에 복용한다.
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